Катастрофа Boeing 707 на Санта-Марии

Катастрофа Boeing 707 на Санта-Марии — авиакатастрофа, произошедшая в среду 8 февраля 1989 года. На острове Санта-Мария (Азорские острова) при заходе на посадку потерпел катастрофу Boeing 707-331B авиакомпании Independent Airruen, при этом погибли 144 человека. Крупнейшая авиационная катастрофа в Португалии.

Рейс 1851 Independent Air
Sma pico alto (2).JPG
Мемориал рейсу 1851 на горе Пико-Альтоruen
Общие сведения
Дата 8 февраля 1989 года
Время 14:08 GMT
Характер CFIT (врезался в гору)
Причина Ошибка экипажа
Место Португалия гора Пико-Альтоruen, Санта-Мария (Азорские острова, Португалия)
Координаты 36°58′ с. ш. 25°06′ з. д.HGЯO
Воздушное судно
Independent Air - Skylarks Boeing 707-331B N7231T (26022307271).jpg
Разбившийся самолёт за 4 года до катастрофы
Модель Boeing 707-331B
Авиакомпания Соединённые Штаты Америки Independent Airruen
Пункт вылета Италия Орио-аль-Серио, Бергамо (Италия)
Остановки в пути Португалия Санта-Марияruen (Азорские острова, Португалия)
Пункт назначения
Рейс IDN 1851
Бортовой номер N7231T
Дата выпуска 1968 год
Пассажиры 137
Экипаж 7
Погибшие 144 (все)

Содержание

Сведения о рейсе 1851

Самолёт

 
Разбившийся самолёт в 1980 году (в период работы в Trans World Airlines)

Разбившийся Boeing 707-331B с серийным номером 19572 и заводским 687 был выпущен в 1968 году и имел первоначальный бортовой номер N28727, так как предназначался для Trans World Airlines (TWA). Его четыре реактивных двигателя были модели Pratt & Whitney JT3D-3B (HK). 22 марта того же [1968] года TWA сдала самолёт в лизинг Saudi Aramco. 30 июня 1980 года авиалайнер вернулся в TWA. К 26 августа 1983 года его выкупила IAL Air Services Inc., после чего сдала в лизинг Atlanta Skylarks, а 8 сентября бортовой номер сменился на N7231T. Сама Atlanta Skylarks в декабре 1984 года была преобразована в Independent Airruen. Это была небольшая авиакомпания, имеющая в своём парке всего 2 Boeing 707 (N7231T и N7232X) и выполняющая чартерные рейсы для различных туроператоров, а также армии США. На момент катастрофы борт N7231T имел 44 755 часов налёта и 12 589 посадок, из них 186 часов 54 минуты налёта и 48 посадок с момента последней проверки[1][2][3].

Экипаж

  • Командир воздушного судна (КВС) — 41-летний Леон Догерти (англ. Leon Daugherty). В 1971 году получил лицензию пилота-любителя и позже стал пилотом вертолёта в армии США, в 1975 году устроился авиадиспетчером гражданской авиации, при этом также работал пилотом вертолёта в Национальной гвардии армии Теннесси. В октябре 1981 года был квалифицирован на бортинженера Boeing 727, а в мае 1986 — на командира. В компании Independent Air с апреля 1987 года в должности второго пилота Boeing 707, в июле 1988 года был квалифицирован на командира Boeing 707. Общий налёт на момент катастрофы 7766 часов, из них 766 часов на Boeing 707 (включая 488 часов в должности командира) и 2259 часов на Boeing 727 (включая 1912 часов в должности КВС), налёт за предшествующие 30 дней — 22 часа 36 минут. Коллегами командир характеризовался как фанат авиации, в свободное время любивший летать на собственном частном самолёте[4][5]. В декабре 1988 года он перенёс операцию на одной из ног, чтобы исправить последствия травмы, полученной в юности. Восстановление после операции потребовало около 6 недель, но не требовало дополнительного лечения, потому 25 января 1989 года командир вернулся к полётам. Один из друзей впоследствии рассказал, что за неделю до катастрофы, когда они выполняли полёт на частном самолёте, командир испытывал дискомфорт в ноге и не мог нажимать на педали для управления рулём направления[5].
  • Второй пилот — 36-летний Сэмми Эдкук (англ. Sammy Adcock). В 1980 году получил лицензию пилота-любителя. С 1983 по октябрь 1988 года в нескольких небольших авиакомпаниях штата Теннесси работал пилотом-инструктором, вторым пилотом и командиром и старшим пилотом, в частности на последней работе (до поступления в Independent Air) 20 месяцев проработал старшим пилотом 6—8-местного Piper PA-31. В Independent Air он устроился в октябре 1988 года, где был направлен на начальные курсы по полётам на B-707, которые завершил 23 ноября. После теоретического обучения были также три урока на симуляторе продолжительностью 5 часов, 6 часов в качестве наблюдателя, а 26 ноября был проведён контрольный полёт. Общая продолжительность обучения составила 194 часа к 29 ноября 1988 года. 28 ноября его допустили к стажировке, которая началась 15 декабря и включала в себя 8 полётов, 9 взлётов и 9 посадок общей продолжительностью 34 часа. 23 января 1989 года был квалифицирован на второго пилота. Всего на момент катастрофы имел в общей сложности 3764 часа налёта, в том числе 64 часа на B-707, налёт за предшествующие 30 дней — около 37 часов 42 минут[5]. В ходе расследования было установлено, что незадолго до устройства в авиакомпанию у второго пилота умерла мать, а он сам испытывал финансовые трудности, в связи с чем и устроился на работу в Independent Air. В то же время, подруга второго пилота заявила, что тот успел оправиться от потери матери и решить проблему с деньгами, а также был доволен новым местом работы. Также выяснилось, что второй пилот часто страдал от обострений аллергии и занимался самолечением с помощью антигистаминов[5].
  • Бортинженер — 34-летний Хорхе Гонсалес (англ. Jorge Gonzalez). На момент катастрофы имел в общей сложности 6756 часов налёта, в том числе 1056 часов на B-707, 2888 часов на B-727 и 2823 часа на Lockheed C-5A, налёт за предшествующие 30 дней — около 95 часов 48 минут. Коллегами характеризовался как профессионал в своей работе, имевший собственный набор навигационных карт, мог контролировать заход на посадку и доводить до пилотов необходимую информацию[5]. В ходе расследования было установлено, что бортинженер проходил лечение у психиатра от агрессии, так как та привела к серьёзным проблемам в семье. Но также было отмечено, что он делал серьёзные успехи в лечении и даже за день до катастрофы позвонил жене, чтобы обсудить примирение. Также оказалось, что с апреля 1988 года бортинженер проходил еженедельное лечение в связи с хронической аллергией, а последнее обострение произошло за 6 дней до катастрофы[6].

Хронология событий

Предшествующие обстоятельства

Лётный экипаж в данном составе 3 февраля выполнил рейс в Монтего-Бей (Ямайка), 4 февраля совершил рейс в Форт-Уэрт (штат Техас), затем в Денвер (штат Колорадо). 5 февраля экипаж вернулся в Монтего-Бей, где получил задание на рейс IDN 1851 из Милана (Италия) в Пунта-Кана (Доминиканская Республика) с промежуточной посадкой на Санта-Марии (Азорские острова, Португалия). 7 февраля после перелёта продолжительностью 10 часов 40 минут экипаж прибыл в Геную (Италия). По плану посадка должна была производиться в миланском аэропорту Мальпенса, но плохая погода внесла коррективы. Далее за 3 часа экипаж прибыл в Бергамо, который находился вблизи запланированного аэропорта вылета. О следующих 46 часах нахождения экипажа в отеле неизвестно, но ранним утром 9 февраля, согласно показаниям свидетелей, все покинули отель в хорошем настроении[6].

Вылет по плану должен был быть в 08:00 (здесь и далее указано среднее время по Гринвичу), но из-за тумана борт N7231T задержался в Генуе и смог приземлиться в аэропорту Бергамо лишь в 07:20. Согласно плану полёта продолжительность первой части перелёта должна была составлять 4 часа 10 минут с посадкой на полосу 33. Стоит также отметить, что в плане полёта координаты аэропорта были указаны как N36756 (широта) и W025096 (долгота), возвышение полосы 0 футов. Но указанные координаты не соответствовали ни аэропорту Санта-Марияruen, ни какому-либо его навигационному оборудованию, а фактический уровень аэродрома составляет 305 футов (93 метра). Также в ходе расследования было отмечено, что аэронавигационные карты для данного аэропорта датированы 1 февраля 1962 года и за прошедшие 27 лет не корректировались[6].

В 10:04 рейс IDN 1851 с 7 членами экипажа и 137 пассажирами на борту вылетел из аэропорта Бергамо[6].

Катастрофа

В процессе полёта выяснилось, что при радиообмене между рейсом 1851 и авиадиспетчерами на высоких частотах (HF) связь часто пропадала, хотя на земле работала без сбоев. В 12:46:33 экипаж перешёл на связь с диспетчерским центром Санта-Мария и доложил о проходе точки 38° с. ш. 20° з. д.HGЯO. Обязанности диспетчера в это время выполнял стажёр[7]. Как позже отметили следователи, радиообмен вёлся с нарушениями фразеологии. Также диспетчер практически избегал слова Decimal, означающего десятичную точку. Радиообмен с землёй вёл преимущественно второй пилот, лишь в 13:43:57 бортинженер запросил сводку о погоде[8]. На это в 13:44:20 диспетчер передал: Один восемь пять ветер [курсом] два шесть ноль… Четырнадцать, да четырнадцать узлов, порывы до два четыре узла, видимость более десять километров, [облачность] один октант на один два ноль ноль футов, три октанта на три тысячи футов, температура один семь, QNH [приведённое давление[9]] один ноль один девять. Передавая сводку о погоде, диспетчер использовал нестандартное выражение at в предложении один октант на один два ноль ноль. Из-за помех в эфире, на самолёте это услышали как один октант два два ноль ноль, из чего экипаж сделал ложный вывод, что ниже 2 тысяч футов облаков нет[10].

В 13:56:47, когда рейс 1851 выполнял снижение к аэродрому и проходил эшелон 220 (6705 метров), диспетчер передал: Индепендент один восемь пять один, Роджер, снижайтесь… три тысячи футов QNH один ноль два семь, полоса будет один девять. И в этой радиопередаче стажёр совершил грубую ошибку, так как доложил экипажу о приведённом давлении 1027 гПа, тогда как фактическое было 1018.7, или округлённо 1018, то есть на 9 гПа ниже. Наставник заметил это и хотел было передать на самолёт исправленную информацию, но его отвлёк телефонный звонок. Также сам экипаж не заметил передачу повышенного давления, которое 12 минутами ранее было гораздо ниже. Этому могло способствовать присутствие в кабине женщины, предположительно стюардессы, чей голос был зафиксирован самописцем в 13:48:30 и в 14:04:09 [10].

 
Вид на гору Пико-Альтоruen

В 13:56:59 второй пилот сообщил диспетчеру: Снижаемся до двух тысяч футов, после чего в 13:57:02 сделал паузу, а в это время на заднем фоне прозвучало (вероятно, командир) — Он говорил три [тысячи]. Затем 13:57:07 второй пилот продолжил: один ноль два семь. Это была последняя радиопередача с рейса 1851, но её первую часть диспетчер не услышал, так как продолжал говорить, что посадка будет на полосу 19, а потому не знал, что самолёт продолжал снижаться ниже безопасной высоты 3000 футов до 2000 футов и летит прямо на гору Пико-Альтоruen[11].

В 14:02 на скорости 260 узлов самолёт прошёл высоту 6500 футов (1981 метр) и попал в зону лёгкой турбулентности. На это в 14:03 второй пилот заметил: А после двух тысяч мы будем ниже этих облаков. В 14:06 при скорости 250 узлов самолёт занял высоту 2000 футов (610 метров). В 14:07 летя в облаках рейс 1851 прошёл Санта-Барбару при фактической высоте около 700 футов (213 метров) над землёй, когда на скорости 223 узла попал в зону сильной турбулентности. В 14:07:52 командир сказал: Не могу удержать, сукин сын скачет вверх и вниз. Второй пилот предложил помощь, но командир дал отрицательный ответ. Затем в 14:08:00 из-за турбулентности высота резко подскочила с 1751 футов (534 метра), до 1869 футов (570 метров). Следом радиовысотомер выдал сигнал предупреждения, в наборе высоты из-за турбулентности также сработала тревога GPWS о близости земли, которая длилась около 5 с лишним секунд. Но экипаж никак не отреагировал на это[11].

В 14:08:12 на фактической высоте 1795 футов над уровнем моря летящий в облаках авиалайнер врезался в стену у дороги, проходящей по гребню вершины горы Пуэрто-Плата, а затем, промчавшись через деревья со стволами около 30—40 сантиметров в диаметре, полностью разрушился. Удар произошёл с восточной стороны и настолько близко от вершины, что часть обломков оказалась на западном склоне[11]. Все 144 человек (7 членов экипажа и 137 пассажиров) на борту погибли. По масштабам на настоящее время (2013 год) эта авиационная катастрофа занимает 1-е место в Португалии и 4-е с участием Boeing 707[3].

Причины катастрофы

 
Мемориал рейсу 1851

Найденные на месте катастрофы высотомеры имели выставленное давление 1028 и 1026 гПа, а высота по ним составляла 2000 футов. Завышение давления на 9 гПа привело к завышению показаний на 240 футов (73 метра), но с учётом расстояния до вершины, а также высоты растущих на горе деревьев, был сделан вывод, что эта разница не оказала существенной роли в катастрофе, в отличие от решения экипажа опуститься ниже безопасной высоты 3000 футов, которая указана на навигационных картах[11][12].

По заключению португальской комиссии катастрофе способствовали 10 факторов[12][13][14]:

  1. Диспетчер на башне аэропорта Санта-Мария указал значение QNH на 9 гПа выше фактического значения, что привело к показаниям высотомеров на 240 футов выше фактической высоты;
  2. Нарушение правил радиообмена вторым пилотом, который начал повторять указание о снижении до 2000 футов до того, как диспетчер закончил передачу;
  3. Диспетчер на башне в нарушение правил не стал требовать от экипажа полного повторения полученной информации;
  4. Несоблюдение экипажем принципов «Стерильной кабины», опубликованных в соответствующих руководствах компании, включая нарушение дисциплины в кабине и переговоров при подходе, когда надо вслух повторять высоту снижения, а также неофициальные разговоры в кабине при снижении ниже 10 тысяч футов (3050 метров);
  5. Безразличность лётного экипажа к нарушению минимальной установленной высоты, которая была известна как минимум одному члену экипажа, а также пренебрежение предупреждениями об опасной высоте;
  6. Нарушение фразеологии радиообмена экипажем и диспетчером при переговорах;
  7. Небольшой опыт экипажа, особенно второго пилота, выполнения международных рейсов;
  8. Недостаточная подготовка экипажа по действиям при срабатывании предупреждения GPWS, в том числе по выполнению манёвра уклонения;
  9. Использование маршрута, который не соответствовал указаниям Сборника аэронавигационной информации Национального института авиации Португалии (AIP Portugal);
  10. План полёта, чей конечный пункт был не радиомаяк SMA, был составлен без использования информации из Сборника аэронавигационной информации.

См. также

Примечания

  1. Report, p. 1.
  2. Aircraft Census Database: Boeing 707-331B N7231T (англ.) (недоступная ссылка). JetPhotos.Net. Проверено 30 ноября 2013. Архивировано 3 декабря 2013 года.
  3. 1 2 Aircraft accident Boeing 707-331B N7231T Pico Alto (англ.). Aviation Safety Network. Проверено 30 ноября 2013.
  4. Report, p. 2.
  5. 1 2 3 4 5 Report, p. 3.
  6. 1 2 3 4 Report, p. 4.
  7. Report, p. 5.
  8. Report, p. 6.
  9. Атмосферное давление#Приведение к уровню моря.
  10. 1 2 Report, p. 7.
  11. 1 2 3 4 Report, p. 12.
  12. 1 2 Report, p. 13.
  13. Report, p. 14.
  14. Report, p. 15.

Ссылки